Η ενδομητρίωση είναι μια χρόνια, οιστρογονοεξαρτώμενη φλεγμονώδης νόσος, η οποία χαρακτηρίζεται από την παρουσία ιστού παρόμοιου με το ενδομήτριο εκτός της ενδομητρικής κοιλότητας. Αφορά περίπου το 10% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας και συναντάται πολύ συχνότερα σε γυναίκες με χρόνιο πυελικό άλγος ή υπογονιμότητα.

Η σημασία της νόσου είναι μεγάλη, όχι μόνο λόγω της συχνότητάς της, αλλά και λόγω της καθυστέρησης στη διάγνωση. Πολλές ασθενείς παραμένουν για χρόνια με συμπτώματα ενδομητρίωσης όπως δυσμηνόρροια, δυσπαρευνία, χρόνιο πυελικό άλγος ή άλλα συμπτώματα, χωρίς σαφή διάγνωση ή οργανωμένο θεραπευτικό πλάνο.

Τα τελευταία χρόνια, οι διεθνείς endometriosis guidelines έχουν αλλάξει σημαντικά τον τρόπο με τον οποίο προσεγγίζεται η νόσος. Η διάγνωση δεν βασίζεται πλέον αποκλειστικά στη λαπαροσκόπηση, ενώ η θεραπεία είναι περισσότερο εξατομικευμένη, με έμφαση στη διατήρηση της ποιότητας ζωής, της γονιμότητας και της μακροχρόνιας λειτουργικότητας της ασθενούς.

Διαγνωστικά πρωτόκολλα στην ενδομητρίωση: τι έχει αλλάξει

Η σημαντικότερη αλλαγή στη σύγχρονη ενδομητρίωση διάγνωση είναι η μετατόπιση από τη χειρουργική επιβεβαίωση προς τη μη επεμβατική διάγνωση. Παλαιότερα, η λαπαροσκόπηση θεωρούνταν σχεδόν απαραίτητη για να τεθεί η διάγνωση. Σήμερα, οι κατευθυντήριες οδηγίες υποστηρίζουν ότι η διάγνωση μπορεί συχνά να βασιστεί στον συνδυασμό ιστορικού, κλινικής εικόνας και απεικόνισης.

Αυτό έχει πρακτική αξία. Ο γιατρός δεν χρειάζεται να περιμένει τη χειρουργική επιβεβαίωση για να ξεκινήσει θεραπευτική αντιμετώπιση, όταν η κλινική υποψία είναι ισχυρή. Έτσι μειώνεται η διαγνωστική καθυστέρηση και η ασθενής μπορεί να λάβει νωρίτερα στοχευμένη φροντίδα.

Κλινική εκτίμηση

Η κλινική αξιολόγηση παραμένει το πρώτο και πιο σημαντικό βήμα. Το ιστορικό πρέπει να είναι στοχευμένο και να διερευνά συμπτώματα που συχνά παραβλέπονται ή αποδίδονται σε «φυσιολογικό» πόνο περιόδου.

Ιδιαίτερη σημασία έχουν:

• έντονη δυσμηνόρροια,
• χρόνιο πυελικό άλγος,
• δυσπαρευνία,
• πόνος στην αφόδευση ή στην ούρηση, ιδίως κυκλικός,
• υπογονιμότητα,
• εντερικά ή ουρολογικά συμπτώματα που επιδεινώνονται κατά την έμμηνο ρύση.

Η γυναικολογική εξέταση μπορεί να αναδείξει ευαισθησία, καθηλωμένη μήτρα, επώδυνα εξαρτήματα ή σημεία εν τω βάθει νόσου. Ωστόσο, μια φυσιολογική εξέταση δεν αποκλείει την ενδομητρίωση. Αυτό είναι κρίσιμο, γιατί η απουσία ευρημάτων στην κλινική εξέταση δεν πρέπει να οδηγεί σε υποτίμηση των συμπτωμάτων.

Απεικονιστικές μέθοδοι: διακολπικό υπερηχογράφημα και μαγνητική τομογραφία

Το διακολπικό υπερηχογράφημα αποτελεί πλέον εξέταση πρώτης γραμμής. Όταν γίνεται από έμπειρο εξεταστή, μπορεί να ανιχνεύσει ενδομητριώματα, συμφύσεις, μειωμένη κινητικότητα των πυελικών οργάνων και ευρήματα συμβατά με εν τω βάθει διηθητική ενδομητρίωση.

Στην πράξη, το υπερηχογράφημα δεν πρέπει να περιορίζεται στην απλή αξιολόγηση μήτρας και ωοθηκών. Χρειάζεται πιο συστηματική χαρτογράφηση της πυέλου, ειδικά όταν υπάρχουν συμπτώματα από το έντερο, την ουροδόχο κύστη ή έντονος πόνος στην επαφή.

Η μαγνητική τομογραφία έχει συμπληρωματικό ρόλο. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν υπάρχει υποψία βαθιάς νόσου, συμμετοχής του ορθοσιγμοειδούς, της ουροδόχου κύστης ή των ουρητήρων, καθώς και όταν σχεδιάζεται χειρουργική αντιμετώπιση. Δεν είναι απαραίτητη σε κάθε ασθενή, αλλά σε σύνθετα περιστατικά βοηθά σημαντικά στον προεγχειρητικό σχεδιασμό.

Το βασικό μήνυμα είναι ότι η απεικόνιση έχει πλέον κεντρικό ρόλο στη διάγνωση και στη σταδιοποίηση της ενδομητρίωσης.

Ο ρόλος της λαπαροσκόπησης σήμερα για την ενδομητρίωση

Η λαπαροσκόπηση εξακολουθεί να έχει σημαντική θέση, αλλά όχι τον ίδιο ρόλο που είχε στο παρελθόν. Δεν θεωρείται πλέον υποχρεωτική για κάθε ασθενή με υποψία ενδομητρίωσης.

Σήμερα, η λαπαροσκόπηση χρησιμοποιείται κυρίως όταν:

• τα συμπτώματα επιμένουν παρά τη θεραπεία,
• η απεικόνιση δεν είναι διαγνωστική αλλά η υποψία παραμένει υψηλή,
• υπάρχει ανάγκη ταυτόχρονης χειρουργικής θεραπείας,
• υπάρχει ενδομητρίωμα ή ύποπτη μάζα,
• η νόσος σχετίζεται με υπογονιμότητα και χρειάζεται χειρουργική αξιολόγηση.

Με άλλα λόγια, η λαπαροσκόπηση περνά από το στάδιο της «υποχρεωτικής διάγνωσης» στο στάδιο της επιλεγμένης, στοχευμένης παρέμβασης.

Βιοδείκτες: CA-125 και νεότερες εξελίξεις

Το CA-125 έχει χρησιμοποιηθεί για πολλά χρόνια ως πιθανός δείκτης ενδομητρίωσης, αλλά η χρησιμότητά του παραμένει περιορισμένη. Μπορεί να είναι αυξημένο σε ορισμένες περιπτώσεις, ιδίως σε εκτεταμένη νόσο ή σε ενδομητριώματα, αλλά δεν έχει την απαραίτητη ακρίβεια για διάγνωση ή αποκλεισμό της νόσου.

Τα τελευταία χρόνια μελετώνται νεότεροι βιοδείκτες, όπως microRNAs, φλεγμονώδεις δείκτες και μοριακά panels. Παρότι τα δεδομένα είναι ενδιαφέροντα, κανένας από αυτούς δεν έχει ακόμη καθιερωθεί στην καθημερινή κλινική πράξη.

Επομένως, προς το παρόν, οι βιοδείκτες δεν αντικαθιστούν το ιστορικό, την κλινική αξιολόγηση και την απεικόνιση.

Ταξινόμηση: rASRM και ENZIAN

Η ταξινόμηση της ενδομητρίωσης βοηθά στην περιγραφή της νόσου, στην επικοινωνία μεταξύ ιατρών και στον σχεδιασμό της θεραπείας. Ωστόσο, κανένα σύστημα δεν είναι τέλειο.

Το rASRM είναι το πιο γνωστό σύστημα και χρησιμοποιείται κυρίως για τη χειρουργική σταδιοποίηση. Είναι χρήσιμο για την περιγραφή περιτοναϊκών βλαβών, συμφύσεων και ενδομητριωμάτων. Το μειονέκτημά του είναι ότι δεν συσχετίζεται πάντα καλά με τον πόνο και δεν περιγράφει επαρκώς την εν τω βάθει διηθητική νόσο.

Το ENZIAN είναι πιο αναλυτικό για τη βαθιά ενδομητρίωση. Περιγράφει καλύτερα τη συμμετοχή περιοχών όπως οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι, το ορθοκολπικό διάφραγμα, το έντερο, η ουροδόχος κύστη και οι ουρητήρες.

Στην καθημερινή πράξη, το rASRM παραμένει χρήσιμο για γενική σταδιοποίηση, ενώ το ENZIAN είναι προτιμότερο όταν υπάρχει σύνθετη, βαθιά ή πολυεστιακή νόσος.

Θεραπευτικές προσεγγίσεις για την ενδομητρίωση

Η θεραπεία ενδομητρίωσης δεν είναι ίδια για όλες τις ασθενείς. Η επιλογή εξαρτάται από τα συμπτώματα, την ηλικία, την επιθυμία τεκνοποίησης, την εντόπιση της νόσου, την προηγούμενη θεραπεία και τις προτιμήσεις της ασθενούς.

Ο βασικός στόχος είναι διπλός: αφενός η μείωση του πόνου και αφετέρου η διατήρηση της γονιμότητας και της ποιότητας ζωής.

 

Η ορμονική θεραπεία αποτελεί βασική επιλογή για ασθενείς που δεν επιδιώκουν άμεσα εγκυμοσύνη. Στόχος είναι η καταστολή της ωορρηξίας, η μείωση της εμμήνου ρύσεως και ο περιορισμός της φλεγμονώδους δραστηριότητας.

 

Οι βασικές επιλογές περιλαμβάνουν:

• συνδυασμένα αντισυλληπτικά δισκία,
• προγεσταγόνα,
• ενδομήτριο σύστημα λεβονοργεστρέλης,
• GnRH αγωνιστές,
• GnRH ανταγωνιστές.

Τα συνδυασμένα αντισυλληπτικά και τα προγεσταγόνα χρησιμοποιούνται συχνά ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Μπορούν να μειώσουν τη δυσμηνόρροια και το χρόνιο πυελικό άλγος, ενώ έχουν σχετικά καλά ανεκτό προφίλ ασφάλειας.

Οι αγωνιστές και ανταγωνιστές της GnRH χρησιμοποιούνται συνήθως όταν τα συμπτώματα δεν ελέγχονται επαρκώς με απλούστερες ορμονικές θεραπείες. Η αποτελεσματικότητά τους είναι σημαντική, αλλά απαιτείται προσοχή λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως εξάψεις, κολπική ξηρότητα και απώλεια οστικής πυκνότητας. Σε παρατεταμένη χρήση χρειάζεται συχνά συμπληρωματική θεραπεία.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Η χειρουργική αντιμετώπιση έχει θέση όταν υπάρχει ανθεκτικός πόνος, ενδομητρίωμα, βαθιά διηθητική νόσος, συμμετοχή εντέρου ή ουροποιητικού, υποψία κακοήθειας ή υπογονιμότητα όπου η αποκατάσταση της ανατομίας μπορεί να βοηθήσει.

Η λαπαροσκόπηση παραμένει η βασική χειρουργική προσέγγιση. Επιτρέπει διάγνωση, χαρτογράφηση και θεραπεία της νόσου με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο.

Η ρομποτική χειρουργική μπορεί να είναι χρήσιμη σε επιλεγμένα, πολύπλοκα περιστατικά, κυρίως όταν απαιτείται λεπτή παρασκευή σε δύσκολες ανατομικές περιοχές. Ωστόσο, δεν αντικαθιστά την εμπειρία της χειρουργικής ομάδας. Το σημαντικότερο κριτήριο δεν είναι μόνο η τεχνολογία, αλλά η εξειδίκευση του κέντρου και η σωστή προεγχειρητική χαρτογράφηση.

Στα ενδομητριώματα, η χειρουργική απόφαση πρέπει να είναι προσεκτική. Η αφαίρεση μπορεί να μειώσει την υποτροπή και τον πόνο, αλλά μπορεί επίσης να επηρεάσει την ωοθηκική εφεδρεία. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε γυναίκες που επιθυμούν τεκνοποίηση. Είναι πολύ σημαντικό επίσης την επέμβαση να πραγματοποιήσει ο καλύτερος γυναικολόγος για ενδομητρίωση.

Δείτε στη λίστα του Iatromedia ποιος είναι ο καλύτερος γυναικολόγος για ενδομητρίωση: Ο Καλύτερος Γυναικολόγος για Ενδομητρίωση – Top 5

Ενδομητρίωση και υπογονιμότητα

Η σχέση ενδομητρίωσης και υπογονιμότητας είναι σύνθετη. Η νόσος μπορεί να επηρεάσει τη γονιμότητα μέσω φλεγμονής, συμφύσεων, διαταραχής της ωοθηκικής λειτουργίας, μειωμένης ποιότητας ωαρίων ή αλλοίωσης της πυελικής ανατομίας.

Όταν η ασθενής επιθυμεί εγκυμοσύνη, η ορμονική καταστολή δεν αποτελεί θεραπεία υπογονιμότητας, γιατί εμποδίζει την ωορρηξία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο γιατρός πρέπει να αποφασίσει αν προέχει η χειρουργική αντιμετώπιση, η προσπάθεια φυσικής σύλληψης ή η άμεση παραπομπή σε υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.

Η απόφαση εξαρτάται από:

• την ηλικία,
• τη διάρκεια της υπογονιμότητας,
• την ωοθηκική εφεδρεία,
• το σπερμοδιάγραμμα,
• τη βατότητα των σαλπίγγων,
• την παρουσία ενδομητριώματος,
• την έκταση της νόσου,
• προηγούμενες επεμβάσεις ή προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Σε νεότερες ασθενείς με ήπια νόσο μπορεί να εξεταστεί χειρουργική αντιμετώπιση και προσπάθεια φυσικής σύλληψης. Σε μεγαλύτερη ηλικία, χαμηλή AMH, ανδρικό παράγοντα ή σαλπιγγική βλάβη, η εξωσωματική γονιμοποίηση συχνά αποτελεί πιο άμεση και αποτελεσματική επιλογή.

Διεπιστημονική προσέγγιση και αντιμετώπιση πόνου

Η ενδομητρίωση δεν είναι μόνο χειρουργικό ή ορμονικό πρόβλημα. Είναι χρόνια νόσος με σημαντική επίδραση στο νευρικό σύστημα, στη σεξουαλική υγεία, στην ψυχολογία και στην καθημερινή λειτουργικότητα.

Για τον λόγο αυτό, πολλές ασθενείς ωφελούνται από διεπιστημονική προσέγγιση. Η ομάδα μπορεί να περιλαμβάνει γυναικολόγο, ειδικό αναπαραγωγής, ακτινολόγο, χειρουργό εντέρου, ουρολόγο, ειδικό πόνου, φυσικοθεραπευτή πυελικού εδάφους και ψυχολόγο.

Η φυσικοθεραπεία πυελικού εδάφους μπορεί να βοηθήσει σε περιπτώσεις μυοπεριτονιακού πόνου, δυσπαρευνίας ή χρόνιου πυελικού άλγους. Παράλληλα, η ψυχολογική υποστήριξη είναι σημαντική, ειδικά όταν ο πόνος είναι μακροχρόνιος ή έχει επηρεάσει τη σεξουαλική ζωή και την ποιότητα ζωής.

Παρακολούθηση και υποτροπή

Η ενδομητρίωση έχει τάση υποτροπής, ιδιαίτερα μετά από χειρουργική θεραπεία όταν δεν ακολουθείται μακροχρόνιο πλάνο παρακολούθησης. Η υποτροπή μπορεί να αφορά πόνο, ενδομητριώματα ή νέα απεικονιστικά ευρήματα.

Η παρακολούθηση πρέπει να εξατομικεύεται. Δεν χρειάζονται όλες οι ασθενείς συχνές επαναληπτικές απεικονίσεις. Αντίθετα, η αξιολόγηση πρέπει να βασίζεται στα συμπτώματα, στη λειτουργικότητα, στο αναπαραγωγικό πλάνο και στον τύπο της νόσου.

Σε ασθενείς που δεν επιδιώκουν άμεσα εγκυμοσύνη, η μετεγχειρητική ορμονική θεραπεία μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο υποτροπής και να βοηθήσει στον έλεγχο των συμπτωμάτων.

Κλείνοντας, η σύγχρονη προσέγγιση της ενδομητρίωσης είναι πιο πρακτική, πιο πρώιμη και λιγότερο εξαρτημένη από τη λαπαροσκόπηση. Η διάγνωση μπορεί συχνά να τεθεί με βάση το ιστορικό, την κλινική εικόνα και την εξειδικευμένη απεικόνιση.

Το διακολπικό υπερηχογράφημα είναι εξέταση πρώτης γραμμής, ενώ η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται επιλεκτικά σε σύνθετα περιστατικά. Η λαπαροσκόπηση παραμένει πολύτιμη, αλλά κυρίως όταν υπάρχει θεραπευτική ένδειξη ή όταν η διάγνωση παραμένει ασαφής.

Η θεραπεία πρέπει να προσαρμόζεται στις ανάγκες κάθε ασθενούς. Άλλη στρατηγική χρειάζεται μια ασθενής με πόνο χωρίς επιθυμία κύησης και άλλη μια ασθενής με ενδομητρίωση και υπογονιμότητα. Η φαρμακευτική αγωγή, η χειρουργική θεραπεία, η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή και η διεπιστημονική αντιμετώπιση του πόνου πρέπει να εντάσσονται σε ένα ενιαίο, εξατομικευμένο πλάνο.

Το βασικό μήνυμα που θέλει να περάσει το Health Business είναι σαφές: η ενδομητρίωση χρειάζεται έγκαιρη αναγνώριση, σωστή χαρτογράφηση, ρεαλιστική θεραπευτική στρατηγική και μακροχρόνια παρακολούθηση.

Συχνές ερωτήσεις για την ενδομητρίωση

1. Μπορεί να διαγνωστεί η ενδομητρίωση χωρίς λαπαροσκόπηση;

Ναι. Με βάση τις νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες, η διάγνωση της ενδομητρίωσης δεν απαιτεί πάντα χειρουργική επιβεβαίωση. Σε πολλές περιπτώσεις, ο συνδυασμός αναλυτικού ιστορικού, κλινικής εξέτασης και εξειδικευμένης απεικόνισης, κυρίως με διακολπικό υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία, μπορεί να τεκμηριώσει τη διάγνωση και να επιτρέψει την έναρξη θεραπείας.

2. Ποια είναι η εξέταση πρώτης γραμμής για την ενδομητρίωση;

Το διακολπικό υπερηχογράφημα θεωρείται βασική εξέταση πρώτης γραμμής, ιδιαίτερα όταν πραγματοποιείται από εξειδικευμένο ιατρό με εμπειρία στη χαρτογράφηση της ενδομητρίωσης. Η MRI χρησιμοποιείται συμπληρωματικά, κυρίως σε πιο σύνθετες περιπτώσεις ή όταν υπάρχει υποψία εν τω βάθει διηθητικής νόσου.

3. Πότε χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση;

Η χειρουργική θεραπεία εξετάζεται όταν ο πόνος επιμένει παρά τη φαρμακευτική αγωγή, όταν υπάρχουν ενδομητριώματα, βαθιά διηθητική ενδομητρίωση, συμμετοχή εντέρου ή ουροποιητικού, υπογονιμότητα ή ανάγκη αποκατάστασης της πυελικής ανατομίας. Η απόφαση πρέπει να εξατομικεύεται και να βασίζεται στα συμπτώματα, στα απεικονιστικά ευρήματα και στο αναπαραγωγικό πλάνο της ασθενούς.

4. Ποια είναι η κατάλληλη θεραπεία για την ενδομητρίωση;

Η θεραπεία εξαρτάται από την ηλικία, τα συμπτώματα, την επιθυμία τεκνοποίησης, την έκταση της νόσου και τις προηγούμενες θεραπείες. Σε ασθενείς που δεν επιδιώκουν άμεσα εγκυμοσύνη, συχνά επιλέγεται ορμονική αγωγή. Σε πιο σύνθετες ή ανθεκτικές περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί χειρουργική αντιμετώπιση, ιδανικά από εξειδικευμένη ομάδα με εμπειρία στην ενδομητρίωση.

5. Ποιος είναι ο καλύτερος γυναικολόγος για ενδομητρίωση;

Ο Δρ. Κωνσταντίνος Κυριακόπουλος θεωρείται από πολλούς ως ο καλύτερος γυναικολόγος για ενδομητρίωση καθώς διαθέτει υψηλή εξειδίκευση στην πάθηση αυτή και στον χρόνιο πυελικό πόνο. Είναι Αναπληρωτής Διευθυντής της Γυναικολογικής Κλινικής του 401 Γενικού Στρατιωτικού Νοσοκομείου Αθηνών και Διευθυντής του Athens Centre for Endometriosis, ενός εξειδικευμένου κέντρου στη Νοτιοανατολική Ευρώπη που εφαρμόζει την τεχνική της πλήρους χειρουργικής εκτομής, γνωστής ως excision surgery. Η κλινική του ενασχόληση επικεντρώνεται στη διάγνωση και στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης, με λαπαροσκόπηση και υστεροσκόπηση, ενώ η διεθνής του εμπειρία ενισχύει περαιτέρω την εξειδίκευσή του σε απαιτητικά και πολύπλοκα περιστατικά